Formulaire à remplir

Nous avons besoin de quelques données de base pour créer votre boutique en ligne.

Cliquez ici pour voir un exemple de site web, afin d’avoir une idée de la présentation de votre boutique en ligne.

Consultez également le catalogue de style et donnez nous vos choix. (palette de couleurs, menus, mise en page …)

Environ vingt jours après réception de vos données, votre boutique en ligne sera activée et accessible pour tous vos patients.

Données générales

Informations obligatoires:

Dénomination officielle de la pharmacie (obligé):

Prénom du pharmacien responsable:

Nom du pharmacien responsable:

Rue: N°:

Code Postale: Ville:

Numéro de téléphone:

Adresse e-mail sur la site:

Adresse e-mail pour statistiques:

Adresse e-mail pour ordres:

Numéro APB (obligé ):

Numéro de TVA (obligé):


Heures d'ouverture:

Écrivez ici vos heures d’ouverture habituelles.

Lundi:     - -
Mardi:     - -
Mercredi:  - -
Jeudi:     - -
Vendredi:  - -
Samedi:    - -
Dimanche:  - -

Langues préférées
Je souhaite mon site en néerlandais. (fournit les textes néerlandais)
Je souhaite mon site en français. .(fournit les textes en français)

Modules de paiement
Je veux activer le module de paiement.

Plus d'informations sur SEQR et les documents d'enregistrement sont ici

Ik veux activer le module CBC/KBC - Bancontact.

Adresse e-mail pour les déclarations:    

Plus d'informations sur le module Ingenico / Bancontact sont ici disponible.



Nom de domaine

Option 1: Pas encore enregistré un domaine
Nom de domaine souhaité: www.
Vérifiez ici la disponibilité.

Prix: € 24/an

Option 2: J'ai déjà enregistré un domaine
J’ai déjà un domaine et je souhaite le transférer afin de ne garder qu’un seul point de contact pour mon site web et mon domaine.

Dans ce cas, demandez à votre partenaire actuel d’enregistrement DNS de générer un code de transfert. Remettez-nous ce code, nous ferons le nécessaire pour prendre le domaine en gestion.
Important: La validité du code est limitée. Par conséquent, faites-le-nous parvenir au plus vite


Présentation de la pharmacie

Présentation de l’équipe

Photo membre 1 (min. 200 x 200 px, max. 1 MB)      
Photo membre 2 (min. 200 x 200 px, max. 1 MB)      
Photo membre 3 (min. 200 x 200 px, max. 1 MB)      
Photo membre 4 (min. 200 x 200 px, max. 1 MB)      
Photo membre 5 (min. 200 x 200 px, max. 1 MB)      

Présentation « À propos de nous »

Nos atouts uniques:

Logo
Téléchargez votre logo pharmacie: (min. 200 x 75 px, max. 2 MB)      

Médias sociaux

Liens vers les médias sociaux (à compléter uniquement si vous en avez):

Facebook:

Google+:


Le catalogue de style

Trouvez le catalogue de style ici.

Site démo 1
Site démo 2

Sélection caractère:

Sélection boutons:

Couleurs:

En-tête et pied de page

Navigation: